« La demande de prise en charge des patients d’Ebola a souvent dépassé les ressources humaines à disposition » ( Bausch)

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BAUSHC OMSDaniel Bausch a participé à la prise en charge de patients au cours de la flambée de maladie à virus Ebola qui sévit en Afrique de l’Ouest. Dans le cadre d’une collaboration internationale sous l’égide de l’OMS, il étudie la possibilité d’utiliser des traitements et des vaccins expérimentaux. Il explique à Fiona Fleck en quoi la flambée actuelle est différente.Daniel Bausch a consacré les 20 dernières années de sa vie à l’étude du virus Ebola et d’autres maladies tropicales émergentes, et à la lutte contre ces maladies. Il est professeur associé dans le Département de médecine tropicale du Health Sciences Center de Tulane University à la Nouvelle Orléans (États-Unis), et détaché auprès de l’Unité navale de recherche médicale des États-Unis N° 6 à Lima (Pérou), où il dirige le Département de virologie et de maladies infectieuses émergentes.
De 1996 à 2003, il a travaillé dans le groupe Special Pathogens Branch des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). M. Bausch exerce souvent pour l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) les fonctions de conseiller et de consultant sur le terrain. Il s’est formé à la médecine interne à l’Université de Boston et aux maladies infectieuses à Tulane, où il a également obtenu en 1994 une maîtrise en santé publique, avec spécialisation en médecine tropicale.

Q: Le mois dernier, vous avez rendu hommage à votre collègue, le Dr Sheikh Humarr Khan de Sierra Leone, qui dirigeait le seul service médical spécialisé exclusivement dans les soins aux patients atteints de fièvre hémorragique virale et qui a succombé à la maladie à virus Ebola en juillet. Pourquoi les agents de santé sont-ils atteints en si grand nombre, même s’ils portent les vêtements de protection préconisés?

R: On parle beaucoup du matériel de protection individuelle, à savoir les combinaisons, les blouses et les masques qui apparaissent sur bon nombre de photos illustrant la flambée. Mais ce n’est que l’un des nombreux aspects fondamentaux de la sécurité des soins. La demande de prise en charge des patients a souvent dépassé les ressources humaines à disposition. Par exemple, il y a quelques mois, David Brett-Major, un médecin de l’OMS, et moi-même nous sommes relayés au centre de traitement de Kenema, en Sierra Leone, où les infirmiers étaient en grève. Nous étions les seuls agents de santé dans ce service de 60 patients atteints de maladie à virus Ebola. Même si on porte la tenue recommandée, ce n’est pas suffisant; il faut par exemple des agents de surveillance et de nettoyage pour décontaminer régulièrement les locaux. Demander à un agent de santé de prendre en charge des patients en toute sécurité sans personnel de soutien, c’est comme demander à un pilote de faire voler un avion sans mécaniciens et sans contrôleurs aériens.

Q: Des milliers de nouveaux cas devraient apparaître dans les prochaines semaines, mais avec un nombre aussi élevé d’agents de santé malades ou décédés, les rangs du personnel de santé des pays touchés sont de plus en plus clairsemés. Comment l’OMS et ses partenaires peuvent-ils recruter assez rapidement davantage d’agents pour aider les pays les plus touchés par cette flambée?

R: Il faut d’abord trouver les bonnes personnes. Idéalement, elles devraient avoir des connaissances en matière de maladies hémorragiques virales ce qui, avant cette flambée, était peu commun. Seuls quelques-uns de ces experts étaient des cliniciens prenant en charge des patients. La plupart étaient chercheurs ou épidémiologistes. Le recrutement de nouveaux agents est difficile. Ces personnes ont souvent un emploi qu’elles ne peuvent pas quitter et des familles qui ne veulent pas les voir partir. C’est tout aussi difficile de recruter dans les pays touchés, en particulier pour remplacer un agent qui est décédé, et personne en Afrique de l’Ouest ne s’enrichit en prenant soin des patients dans ces conditions. L’attention des médias est largement braquée sur nous, les agents de terrain expatriés; mais lorsqu’on voit les risques qu’ils prennent, les vrais héros de cette flambée sont les Guinéens, les Libériens et les agents de Sierra Leone qui vivent et qui travaillent dans leur communauté, dans des conditions inimaginables de stress et de fatigue au quotidien. Nous allons là-bas un mois, puis nous rentrons nous reposer. Pour eux, ça ne s’arrête jamais.

Q: Vos collègues et vous aviez publié un appel à l’action afin d’accélérer les recherches sur la prévention et le traitement du virus Ebola et d’autres infections à filovirus dans The Journal of Infectious Diseases in 2007 (196:S136–41). Quels effets cet appel a t-il eus?

R: Nous avons plaidé en faveur de l’établissement d’une infrastructure pour la recherche clinique sur les filovirus en Afrique, avec du personnel compétent et un cadre juridique et logistique aussi bien dans les pays touchés qu’à l’échelle internationale. Nous avons proposé que les protocoles de recherche, les formulaires de collecte de données et les méthodes d’obtention d’un consentement éclairé appropriées sur le plan culturel soient préparés et approuvés avant l’apparition d’une flambée par l’intermédiaire d’une procédure internationale d’évaluation éthique. Je ne dis pas que nous aurions pu prévenir la flambée actuelle, mais si ces principes de base, entre autres, avaient été mis en place à l’époque, nous aurions été mieux placés pour y faire face. Nous avons proposé des mesures à prendre. C’est une occasion manquée. Maintenant, tout cela est revenu sur la table.

Q: Dans l’article de 2007, vous indiquiez qu’en l’absence de vaccins et de médicaments, la mise en quarantaine et la recherche des contacts étaient des approches de santé publique fondamentales pour stopper une flambée de filovirus. Pourquoi ces mesures ont-elles échoué par endroits pour la flambée actuelle?

R: Ce n’est pas la première flambée épidémique au cours de laquelle les communautés locales font de la résistance face à ces mesures, mais c’est la première fois que la résistance est aussi intense et violente. C’est facile de montrer du doigt et de dire à quel point c’est «stupide» de la part des communautés touchées de ne pas suivre les mesures que nous recommandons. Mais nous devons comprendre que ce manque de confiance envers les étrangers découle en partie de l’héritage des injustices de l’ère coloniale et de la gouvernance qui sévit depuis, qui est loin d’être idéale.

Q: La réaction de l’OMS face à la flambée a été très critiquée. La crise aurait-elle pu être prévenue et, si oui, à quel moment?

R: Lorsque je me suis rendu en Guinée en avril, peu après que l’épidémie ne se déclare, j’ai eu l’impression qu’il s’agissait d’une «flambée typique de maladie à virus Ebola». Les journées commençaient par la traditionnelle réunion dans les bureaux du représentant de l’OMS afin de faire le point sur la situation épidémiologique avec les partenaires internationaux habituels: Médecins Sans Frontières (MSF), CDC et la Croix-Rouge. Au début, les gens disaient: «Nous savons faire, allons-y et finissons- en». Lorsque je suis rentré fin mai, nous avions l’impression que la flambée touchait à sa fin, avec très peu de nouveaux cas. Au sein de l’équipe clinique de l’OMS, nous débattions de la nécessité ou non de recruter de nouveaux cliniciens. Mais il est impossible de surveiller chaque village. On ne peut qu’observer et attendre. Parfois c’est la fin. Mais parfois quelqu’un frappe à nouveau à la porte pour dire: «Six personnes sont mortes récemment dans un village». Et c’est ce qui s’est passé. Lorsque je suis allé en Sierra Leone six semaines plus tard, l’atmosphère de la riposte à la flambée épidémique n’était plus la même. Le premier matin où je me suis rendu dans le bureau du représentant de l’OMS, les membres du personnel de l’OMS et des autres organisations internationales étaient peu nombreux. Il était évident que les ressources humaines et financières étaient limitées et qu’elles avaient été épuisées.

Q: C’est là que vous vous êtes rendu compte que la flambée n’était pas en passe d’être maîtrisée?

R: Oui. Nous avons clairement reconnu que nous avions besoin de davantage de cliniciens, de logisticiens, d’épidémiologistes, de tout. Les représentants de MSF ont expliqué qu’ils pouvaient se déployer à Kailahun, mais pas à Kenema – les deux régions les plus touchées en Sierra Leone. Depuis les débuts de leur participation à la riposte contre la flambée de la maladie à virus Ebola, c’était la première fois que j’entendais MSF dire qu’ils manquaient de ressources. Après quelques mois, tout le monde est épuisé et a besoin de rentrer. Lorsque les cliniciens sont fatigués, leur travail devient plus dangereux, mais il faut de l’argent pour les remplacer. La riposte à la flambée épidémique avait alors épuisé les ressources disponibles. L’OMS s’en est aperçue et a tiré la sonnette d’alarme lors d’une réunion à Accra, au Ghana (2-3 juillet). Depuis, plusieurs groupes ont annoncé la mise à disposition de ressources supplémentaires. Par exemple, CDC a déployé plus de 50 épidémiologistes dans toute la région touchée et l’OMS a également renforcé la présence de son personnel, mais nous sommes tous en retard et la situation est hors de contrôle. Il est réducteur de tout mettre sur le dos d’un seul groupe. Nombreux sont ceux qui ont pointé l’OMS du doigt – personne n’est à l’abri des critiques – mais l’OMS a payé un lourd tribut en matière de perte de personnel et de ressources. Il n’est donc pas uniquement question de ce qui aurait dû être fait à un moment donné; ce sont les fondements mêmes de l’action de santé publique internationale qui ont été mis à mal par la crise économique mondiale.

Q: En quoi cette flambée de maladie à virus Ebola est-elle différente des précédentes?

R: Elle s’est déclarée dans la zone frontalière entre les trois pays: des régions isolées et pauvres avec une infrastructure sanitaire ou de surveillance pour ainsi dire inexistante. Il a donc été difficile de rechercher les contacts, d’organiser l’isolement des malades et d’apporter des traitements. Les populations locales traversent régulièrement les frontières pour rendre visite aux membres de leur ethnie ou pour faire du commerce. Les frontières sont poreuses, mais les autorités de santé publique n’ont aucun moyen de coordonner les questions transfrontalières et, même au sein de chaque pays, les systèmes de santé sont, au mieux, fragiles. Ce problème a été exacerbé par les frontières linguistiques: en Guinée, la langue officielle est le français, alors qu’au Libéria et en Sierra Leone, il s’agit de l’anglais.

Q: La recherche est fondamentale pour en savoir plus sur la maladie à virus Ebola et pour développer des méthodes de lutte contre cette maladie. À quelles difficultés la recherche a-t-elle été confrontée au cours de cette flambée?

R: Il n’est pas facile de trouver du monde pour travailler au cœur de la flambée, alors ne parlons pas de personnes capables de mener des recherches. Par exemple, pendant la guerre, lorsque l’école de médecine était fermée, le Libéria ne comptait qu’une poignée de médecins formés pour tout le pays. Il y a plus de 10 ans, l’OMS, Tulane et d’autres partenaires ont lancé un réseau de lutte contre la fièvre de Lassa dans les pays de l’Union du fleuve Mano afin de renforcer les capacités de lutte contre cette autre fièvre hémorragique virale en Sierra Leone, en Guinée et au Libéria. Je me souviens que nous essayions de recruter un nouveau technicien de laboratoire en épluchant les CV de personnes qui avaient passé deux ou trois ans dans des camps de réfugiés et qui n’avaient pas eu la possibilité de développer leurs compétences scientifiques. Il est possible de former des gens aux aspects techniques, mais cela ne suffit pas pour devenir un chercheur principal capable de concevoir une hypothèse, de rédiger une proposition de recherche, de chercher des fonds, de mettre en œuvre le projet avec une équipe, d’analyser les données et de publier les résultats. Cela nécessite une culture de la recherche que nous essayons de promouvoir. Mais les agents de santé morts de la maladie à virus Ebola sont tellement nombreux que, outre la tragédie personnelle, cela a porté un terrible coup à nos efforts visant à faire avancer la recherche dans ces pays.

Q: Vous étiez présent à la réunion de l’OMS le mois dernier pour aborder la question de la possibilité d’utiliser des vaccins et des médicaments expérimentaux. Cela permet-il d’entrevoir la fin de la flambée?

R: L’OMS a réuni un large éventail d’experts issus des organismes de réglementation, des compagnies pharmaceutiques, des organismes de santé publique et des institutions scientifiques. La réunion a été productive, mais tout se complique quand on entre dans le détail. Sur le plan moral, il faut impérativement accélérer le rythme de mise au point de ces produits expérimentaux, mais les défis qui se présentent à nous sont énormes et la voie à suivre n’est pas totalement claire. À l’heure actuelle, en l’absence de vaccins et de traitements, de nombreux malades ne veulent pas être retrouvés et préfèrent disparaître dans la forêt ou dans la jungle urbaine. Si nous pouvons commencer à fournir des vaccins et des médicaments, avec un peu de chance dans un futur assez proche, le problème ne sera plus le même et les gens commenceront à frapper à la porte pour demander une prévention et un traitement. Il s’agit donc aussi d’une stratégie de santé publique. Mais nous ne serons pas capables de fournir les substances expérimentales à toutes les personnes qui en ont besoin. Pour mettre fin à cette épidémie, il faudra surtout s’appuyer sur la stratégie classique d’identification des cas, avec isolement et traitement, et de recherche des contacts.

Q: Y a-t-il d’autres lueurs d’espoir?

R: Nous sommes devant une crise de santé publique de premier ordre dans toute cette région, et elle menace de gagner du terrain. Nous pouvons encore prendre certaines mesures pour éviter que l’épidémie ne s’étende et nous devons poursuivre nos efforts en ce sens. Nous allons accélérer les choses, mais cela nécessite une coopération entre de nombreux groupes dans le monde entier. Tout le monde reconnaît la nécessité de prendre des mesures pour mettre fin à la flambée, mais rien n’est simple. Je pense que l’appel a été entendu et que chacun fait ce qu’il peut. À long terme, l’ampleur et la visibilité de cette flambée font que des vaccins et des traitements potentiels qui étaient au point mort avancent maintenant vers les essais cliniques. J’espère que nous aurons quelque chose à proposer aux gens pendant cette flambée, mais, et c’est la moindre des choses, nous devons en sortir mieux préparés pour affronter la prochaine. Autre lueur d’espoir à long terme: des discussions ont lieu sur la façon d’aider ces trois pays durement éprouvés. Lorsque tout cela sera terminé, ils auront besoin d’un Plan Marshall pour se reconstruire, avec des programmes pour l’infrastructure et pour l’éducation afin de mettre ces pays, qui font partie des plus pauvres au monde, sur la voie de la santé et de la prospérité.

Source : Bulletin de l’OMS

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